Les interventions

Prothèse totale du Genou

Votre genou présente une déformation ou une usure (appelée gonarthrose) nécessitant son remplacement. En général, le genou est changé dans sa totalité, c’est-à-dire à la fois la partie fémorale et tibiale.

Hallux Rigidus

L'hallux rigidus est le nom donné à l'arthrose primitive de la première articulation métatarso-phalangienne, ainsi qu'entre la tête du 1ᵉʳ métatarsien et ses sésamoïdes.

Hallux Valgus

La déformation la plus fréquente est l’HALLUX VALGUS (communément appelé «l’oignon»). Elle concerne le premier rayon du pied dont les phalanges sont déviées vers l’extérieur et dont le premier métatarsien (os long du bord interne du pied) est dévié vers l’intérieur.

Hanche

A l’usure de la hanche s’associent souvent une diminution des amplitudes articulaires (raideur) et surtout des douleurs.

Genou

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Prothèse totale du genou

En Bref

La chirurgie du genou consiste à remplacer les parties usées de l’articulation par une prothèse, afin de soulager les douleurs de la gonarthrose et de restaurer la mobilité.

Causes

L’usure du cartilage (arthrose) peut provoquer des douleurs, une raideur et un gonflement du genou, rendant la marche et les activités quotidiennes difficiles.

Intervention

L’intervention se déroule sous anesthésie, et la prothèse remplace les surfaces articulaires du fémur et du tibia. Le chirurgien choisit la prothèse adaptée selon l’usure et la déformation.

Récupération

Après l’opération, vous pouvez marcher dès le premier jour avec des cannes. La récupération complète prend environ 3 à 6 mois, selon l’activité et le suivi de la rééducation.

3 Hallux Valgus

De quoi s’agit-il ?

Votre genou présente une déformation ou une usure (appelée gonarthrose) nécessitant son remplacement. En général, le genou est changé dans sa totalité, c’est-à-dire à la fois la partie fémorale et tibiale. Le principe de l’intervention est de découper le cartilage usé recouvrant l’os fémoral et tibial (et parfois rotulien) et de le remplacer par des surfaces solides en lieu et place de ce cartilage tout en respectant l’anatomie locale. Il existe des prothèses unicompartimentales qui ne remplacent que la moitié usée du genou lorsque l’arthrose est limitée. Cette éventualité sera discutée avec vous, si votre situation le permet. La prise en charge ne change cependant pas de votre point de vue et ce document vous concernera aussi.

À la déformation du genou s’associent souvent une diminution des amplitudes articulaires (raideur) et surtout des douleurs et/ou un gonflement (œdème, épanchement).

Dans les cas d’une usure dite infra-radiologique, c’est-à-dire non visible ou peu visible sur les radiographies, l’indication chirurgicale peut être posée après échec des différents traitements médicaux qui peuvent être l’épreuve du temps, la prise d’antalgiques ou des infiltrations. Une IRM ou un scanner viennent alors compléter le bilan radiographique.

L’objectif de l’intervention est donc de stopper les phénomènes d’enraidissement et de déformation, voire de rétablir un axe fonctionnel au genou. La diminution, voire la disparition, des douleurs sont souvent l’objectif principal motivant le patient à se faire opérer.

L'Intervention

L’intervention se déroule en hospitalisation, au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou sous anesthésie rachidienne, c’est-à-dire avec une piqûre dans le dos qui n’endort que les membres inférieurs. Cette dernière méthode a pour avantage de rester conscient et donc de moins subir les conséquences d’une anesthésie générale pouvant parfois donner des nausées, vomissements ou un ralentissement, de quelques heures, des fonctions supérieures. L’inconvénient de la rachi-anesthésie est la participation passive à l’intervention, celle-ci pouvant paraître bruyante à certains.

Vous êtes installé(e) sur le dos avec un garrot à la racine du membre qui n’est gonflé qu’en fin d’intervention, durant une dizaine de minutes, lors de la phase de cimentage. Une incision antérieure est réalisée, permettant l’accès à l’articulation du genou. A l’aide d’outils permettant de guider les différentes étapes de l’intervention, les parties usées du cartilage et de l’os sont réséquées à l’aide d’une scie en adéquation avec les axes de la cuisse et de la jambe et en respectant les parties molles, c’est-à-dire les vaisseaux, les nerfs, les ligaments, muscles et tendons entourant l’articulation du genou.

La prothèse est mise avec l’aide de guides permettant d’optimiser sa mise en place, choisis par le chirurgien en fonction de la difficulté de l’intervention, selon l’ancienneté de l’usure ou l’importance de la déformation. Il peut s’agir de guides de coupe réalisés sur mesure à l’aide d’une planification IRM pré-opératoire ou d’un système de navigation utilisé en per-opératoire ou de guides plus simples, mécaniques, utilisant l’axe osseux du fémur et du tibia.

Après mise en place des implants d’essai, le chirurgien décide de la taille des implants définitifs qui sont variables entre les deux sexes et d’une personne à l’autre. Les implants sont ensuite impactés au millimètre près dans l’os. Il s’agit de pièces en alliage métallique (principalement de chrome et de cobalt) qui sont fixées avec du ciment. La rotule, qui est la troisième partie de l’articulation du genou, n’est qu’exceptionnellement remplacée. Elle est par contre l’objet d’une résection des ostéophytes sur son pourtour (excroissances osseuses apparaissant avec l’usure).

En fin d’intervention, un produit anesthésique est injecté dans les tissus synoviaux et capsulaires afin d’optimiser l’antalgie post-opératoire immédiate. La peau est refermée par des agrafes et un pansement compressif est apposé pour 24 heures.

l'Hospitalisation

Vous arrivez à la clinique la veille de l’intervention. Le jour de l’intervention, qui a en général lieu le matin, vous bénéficiez d’un premier lever dès l’après-midi. La plupart du temps, vous êtes capable de marcher de vos propres forces, avec l’aide d’une paire de cannes, accompagné(e) d’un soignant.

Le premier jour, l’antalgie générale (par les veines) et locale (anesthésique injecté dans le genou en fin d’intervention) vous permettent de passer les 24 premières heures avec une indolence quasi-complète. Ensuite, l’hématome post-opératoire s’installe progressivement et une tension du membre inférieur opéré contribue à une douleur qui doit toujours rester modérée. Le contrôle de la douleur est un des critères de sortie.

Le lendemain de l’intervention, votre autonomie sera évaluée par le kinésithérapeute et les infirmières du service. Différents critères permettront de valider votre retour à domicile. Le contrôle de la douleur et du saignement, l’autonomie à la toilette et à l’habillage ainsi que la pratique des escaliers, sont les critères principaux. Une sortie à domicile dès le 1er jour post-opératoire est possible mais elle se fait en moyenne à 48 heures. Il vous est laissé la possibilité de rester plus longtemps si vous ne vous sentez pas prêt à rentrer. Les durées d’hospitalisation sont discutées au cas par cas entre votre chirurgien et vous-même mais il est démontré que plus la durée de votre séjour est courte, moins vous avez de risques de faire une complication.

L’ensemble de la durée de votre hospitalisation se fait selon un protocole appelé Rapid Recovery, établi au sein du service, dont l’objectif est de vous permettre un retour participatif à l’autonomie. Cette récupération passe par une motivation démarrant en pré-opératoire et permettant une guérison volontaire, sans complication. En effet, la verticalisation immédiate post-opératoire permet de diminuer les complications liées à l’alitement que sont les troubles digestifs, urinaires, d’appétit et de sommeil mais également des risques de phlébite. Il a été démontré qu’un retour rapide à la vie quotidienne permet une diminution statistiquement prouvée des complications médicales, notamment liées à la phlébite et donc à la survenue d’embolie pulmonaire qui est la complication la plus redoutée après toute chirurgie des membres inférieurs.

Le retour à domicile est primordial pour diminuer le taux de complications. Il a été démontré que, plus le patient est âgé, plus il bénéficie d’un retour à domicile précoce. Les hospitalisations post-opératoires en cure deviennent exceptionnelles et ne doivent être proposées que dans des situations où l’autonomie était déjà très faible en pré-opératoire chez une personne vivant seule, peu entourée, présentant des tares ou maladies associées lourdes.

Après l'hospitalisation

Après votre retour à domicile, il vous sera appris à changer le pansement vous-même. Ce pansement est étanche, autorise la toilette sans protection complémentaire. Les agrafes sont retirées en moyenne à la 3ème semaine post-opératoire par une infirmière à domicile ou votre médecin traitant. L’hématome post-opératoire s’installe définitivement autour du 8ème jour post-opératoire. Il peut parfois être impressionnant, rendre les tissus cutanés très tendus avec, à l’extrême, l’apparition de phlyctènes (grosses ampoules) sur la peau. Cet hématome ne doit pas vous inquiéter, il est normal et nécessaire à la guérison. Tant qu’il n’est pas accompagné d’une douleur insupportable, malgré la prise d’antalgiques, ou d’une paralysie du membre, la rééducation et la déambulation doivent être poursuivies. Dans le cas contraire, il vous appartiendra de contacter votre chirurgien ou médecin traitant pour lui faire part de vos inquiétudes.

Vous aurez droit à l’appui complet immédiatement. L’utilisation de cannes se fait à la demande mais vous êtes encouragé(e) à vous en sevrer rapidement. Les tâches quotidiennes doivent pouvoir être assumées dès le retour. Il est possible de sortir de son domicile dès les premiers jours.

Il est recommandé de ne pas conduire tant que les agrafes sont en place. Retenez qu’en général, la conduite automobile est reprise à un mois post-opératoire.

Les traitements médicaux doivent être pris comme prescrit sur les ordonnances de sortie de la clinique. Le premier rendez-vous de contrôle post-opératoire a lieu entre le deuxième et le troisième mois mais il sera adapté au cas par cas.

Le retour aux loisirs se fait entre le 2ème et le 3ème mois, aux activités sportives après le 3ème mois, bien que cette reprise doit se faire progressivement et que le niveau pré-opératoire n’est pas atteint immédiatement.

Le retour au travail se fait entre 1 et 4 mois, selon qu’il s’agit d’une activité sédentaire nécessitant peu de déplacements en voiture, ou qu’il s’agit d’un travail physique, intense et debout.

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Évolution à Long Terme

Dans les situations idéales, la mise en place d’une prothèse totale de genou permet une utilisation du genou sans jamais ré-intervenir.

La durée de vie de la prothèse peut être celle du patient, si l’utilisation du genou est raisonnée. Il s’agit de pièces d’usure, comme en mécanique. Par conséquent, une surcharge pondérale, le port de charges lourdes, une activité sportive intensive, peuvent contribuer à une diminution de la durée de vie de l’implant. Il est communément admis que cette durée reste, en moyenne, de 15 ans. Néanmoins, cette moyenne augmente dès lors que ne surviennent pas les complications évoquées précédemment.

L’hygiène de vie au quotidien est primordiale pour permettre la longévité des implants.

Une surveillance radioclinique, d’abord annuelle puis plus espacée, sera assurée par votre chirurgien. Vous devrez consulter, en dehors de ces périodes programmées, si vous remarquez une modification dans le ressenti ou le fonctionnement de votre genou.

Avoir lu ce document montre votre implication dans votre guérison. Votre chirurgien vous en remercie et vous souhaite une excellente récupération rapide !

Possibles Complications

Infection

Comme dans toute chirurgie, la complication la plus redoutée est l’infection. Son risque est statistiquement estimé à 2 % mais il est augmenté en cas de maladies associées dont les plus fréquentes sont l’obésité, le diabète mais aussi une mauvaise qualité du réseau veineux ou de la peau. La consommation de tabac et d’alcool sont aussi des facteurs de risque. En cas d’infection, une chirurgie secondaire pourra être nécessaire, en association à un traitement antibiotique.

La phlébite

L’autre complication redoutée, déjà évoquée précédemment, est la phlébite. Liée à l’alitement et à la diminution des mobilités en association avec l’hématome post-opératoire, elle apparaît à cause d’une moins bonne circulation.Les antécédents de phlébite augmentent cette complication. Il vous sera administré un traitement anticoagulant préventif dont le dosage et la durée seront adaptés à vos antécédents. La phlébite se manifeste par une douleur le plus souvent dans le mollet, d’apparition secondaire, qu’il convient toujours de suspecter et de rechercher par un échodoppler veineux des membres inférieurs le cas échéant.

La Fracture

Après l’intervention, l’os est fragilisé tout d’abord par une sous-utilisation du membre du fait de l’arthrose pré-opératoire mais également par l’intervention elle-même. De ce fait, en cas de chute, l’impact sur l’os opéré peut conduire à une fracture autour de la prothèse, voire un descellement de celle-ci (décollement de la prothèse de l’os). Il peut alors être nécessaire de ré-intervenir pour réparer l’os, voire pour changer la prothèse.

La Raideur

La raideur articulaire peut être séquellaire de la raideur pré-opératoire. En effet, lorsque l’usure est ancienne et que le genou n’avait plus ses amplitudes naturelles depuis plusieurs années, il est difficile, voire impossible, de récupérer une mobilité complète. Vous devez, dans ce cas, accepter une certaine raideur séquellaire.

Une rééducation régulière vous sera prescrite en post-opératoire afin de récupérer un maximum d’amplitude articulaire. La mobilisation précoce du genou est un facteur prépondérant de récupération des mobilités. La raideur peut se manifester par un défaut d’extension complète du genou ou par une flexion insuffisante. Une mobilité articulaire satisfaisante doit vous permettre une déambulation sans boiterie, une position assise confortable et la pratique du vélo.

Si vous ne récupérez pas suffisamment vos mobilités, une mobilisation sous anesthésie générale peut s’avérer nécessaire dans les semaines suivant votre opération.

L’algodystrophie

Il s’agit d’une maladie neuro-psychologique, consistant en une exagération des douleurs post-opératoires dans leur intensité et durée, pouvant conduire à un handicap du fait de la raideur et de l’oedème s’y associant. Cette maladie survient souvent lorsque l’intervention est vécue comme un stress ou lorsque le patient présente une fragilité psychologique pré-opératoire (syndrome dépressif, anxiété …). Cette maladie prolonge la convalescence post-opératoire, pouvant durer jusqu’à deux ans. Cette complication reste cependant rare dans la chirurgie prothétique et est estimée à moins de 1 % par les statistiques.

Allergie

Enfin tout geste anesthésique peut en théorie conduire à une réaction allergique massive appelée choc anaphylactique avec arrêt cardio-respiratoire et décès. Vous êtes cependant sous surveillance continue par monitoring et par les soignants durant et même après l’intervention, donc ce risque fatal reste purement théorique et est devenu extrêmement rare.

Une allergie aux métaux peut conduire à un descellement prothétique. Cette complication reste difficile à anticiper et même à déceler mais, si vous avez des allergies connues, vous devez les signaler.

Incidents

L’évolution post-opératoire peut être émaillée de dérangements qui ne sont pas qualifiés comme des complications mais des incidents post-opératoires. Ceux-ci consistent en un oedème du membre inférieur opéré, pouvant durer jusqu’à un an, un épanchement articulaire (liquide dans le genou) pouvant durer plusieurs années du fait de réactions inflammatoires locales.

Des douleurs résiduelles peuvent également persister. Il est important de savoir que seuls 20 % des patients opérés d’une prothèse totale de genou ont, à terme, un genou dit « oublié ». Il peut donc persister une douleur de fond qui sera toujours inférieure à ce qu’elle était en pré-opératoire, sans qu’il y a ait eu malfaçon ou complication. Cette douleur est évaluée avec le chirurgien et traitée selon son intensité pouvant conduire, à l’extrême, à une ré-intervention, si des anomalies pouvant l’expliquer sont constatées.

A plus court terme, des incidents cicatriciels avec un retard de cicatrisation, voire une désunion de cicatrice, peuvent émailler la récupération bien qu’en l’absence de syndrome infectieux, la guérison finit toujours par être obtenue.

L’ensemble de ces complications ne doivent cependant pas vous effrayer. Elles existent et vous devez les connaître mais elles sont rares et votre chirurgien reste à votre disposition pour en parler, vous rassurer et vous accompagner si elles surviennent.

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